Entorse de la cheville : définition, soins, rééducation

L’entorse de la cheville est connue pour être la pathologie traumatique la plus fréquente chez les sportifs comme en population générale. Quel que soit le sport pratiqué, le risque de traumatisme de cheville est important et bien rares sont les coureurs à pied qui n’ont pas une histoire d’entorse à raconter… Le Dr Jacques Pruvost, médecin du sport, fait le point.

Pied trail dans une côte

Si les entorses sont très fréquentes, il est essentiel sur le plan du bilan des différentes atteintes lésionnelles et sur le plan thérapeutique, de ne pas les banaliser sous peine de séquelles qui vont gâcher pour plusieurs mois la vie du sportif.

Evaluer la gravité de ces entorses pour éviter les complications et mettre en place un traitement et une rééducation parfaitement adaptés, c’est le rôle du médecin et du kinésithérapeute qui vont devoir travailler ensemble pendant parfois plusieurs semaines pour accompagner le sportif vers la guérison de la blessure et la reprise sur le terrain.

Pied en varus
Pied en varus

Pied en valgus
Pied en valgus

L’analyse du mécanisme de survenue de l’entorse est le premier niveau pour avoir une idée de l’importance de la blessure et des atteintes des différentes structures ligamentaires, tendineuses ou osseuses. Certaines structures sont étirées ou rompues (ligaments, tendons), d’autres sont impactées ou fracturées (os du pied, tibia, péroné).

Par exemple le mécanisme habituel en varus va orienter le médecin du sport en priorité vers une atteinte des ligaments latéraux externes, des tendons des péroniers latéraux, une impaction du tibia et une fracture du péroné ou de l’astragale.

Le mécanisme inverse dit en valgus va orienter plutôt vers une atteinte des ligaments internes, du tendon du muscle tibial postérieur et surtout vers une fracture des malléoles internes ou externes, de l’astragale ou du calcanéum.

Le mécanisme en talus (chute dans un trou par exemple) va faire suspecter d’emblée une atteinte du tendon d’Achille, des tendons des muscles péroniers latéraux ou bien du tendon du muscle jambier postérieur ainsi qu’une impaction ou une fracture du col de l’astragale.

Les signes de gravité sont décrits par le coureur :

  • douleur initiale très importante avec parfois malaise,
  • sensations de craquement, de déchirure, de déboîtement,
  • appui impossible immédiatement après l’entorse,
  • gonflement dans les 10 minutes qui suivent l’accident,
  • hématome latéral ou bien sous le pied.

Tous ces signes sont recherchés à l’interrogatoire par les professionnels de santé et orientent vers une entorse grave donc vers des explorations radiologiques systématiques.

L’imagerie : radiographie standard, échographie, scanner ou IRM

Ces différentes radiographies seront prescrites dès que le médecin aura le moindre doute sur une atteinte ligamentaire, tendineuse et surtout osseuse. Radiographie standard et scanner permettront de visualiser les atteintes osseuses ; échographie et IRM permettront de faire un bilan précis des atteintes ligamentaires, tendineuses et cartilagineuses.

Par exemple, un mécanisme en valgus avec douleur violente initiale et un hématome sous le pied lors de la consultation du lendemain, doit faire suspecter une fracture du plan interne de la cheville et orienter vers au minimum une radiographie standard. Et au moindre doute sur cette radio, ensuite vers un scanner.

Pourquoi tant de précautions ?

Les entorses de cheville sont très fréquentes. Les complications aussi. Les sportifs le savent bien et redoutent à juste titre ce qu’ils appellent « les entorses mal soignées » et ce que les médecins nomment les séquelles.

Ces séquelles sont de deux types : les douleurs à l’exercice et les instabilités, c’est-à-dire l’impression d’avoir une cheville qui se dérobe même sur terrain plat avec fort risque de rechutes.

Dans la grande majorité des cas, ces séquelles sont présentes car le bilan clinique et radiologique juste après l’entorse n’a pas été fait complètement alors qu’échographie ou scanner auraient montré une atteinte ligamentaire ou osseuse qui aurait justifié une immobilisation plus importante ou plus longue. Alors plutôt que le terme d’entorse « mal soignée », utilisons le terme d’entorse avec « bilan initial clinique et radiologique insuffisants ». Une entorse de cheville devrait être toujours considéré comme apriori grave, jusqu’à preuve du contraire…

Comment ne pas se tromper sur le traitement dès le départ ?

Les médecins et les kinésithérapeutes du sport redoutent toujours ces entorses car ils savent que rien n’est jamais simple. Même si l’entorse est a priori bénigne, et que l’évolution ne va pas toujours dans le sens prévu lors du premier examen.

En attendant les bilans radiographiques et l’évolution des dix premiers jours, ils préfèrent actuellement conseiller les béquilles pour éviter à la cheville atteinte les appuis au sol, et immobiliser par une attelle stabilisatrice.

Quelle que soit l’importance de l’entorse, il est important d’être prudent dans les dix premiers jours de traitement, c’est la meilleure solution pour éviter les redoutables complications.

Quand commencer les soins chez un kinésithérapeute ?

La réponse est simple : le plus tôt possible… Le kinésithérapeute va pouvoir retirer l’attelle pour faire des soins de drainage et de physiothérapie qui vont chercher à évacuer l’œdème ou l’hématome présents après l’entorse. Ces soins sont les garants d’une cicatrisation meilleure et plus rapide des lésions ligamentaires ou tendineuses.

Lorsque les radiographies et l’évolution auront éliminé une fracture toujours possible, la véritable rééducation pourra commencer et ceci en suivant toujours la même stratégie : respecter les symptômes douloureux, récupérer les amplitudes articulaires, récupérer la force des muscles péri-articulaires de la cheville et du pied, améliorer la stabilité par le travail d’équilibre. 

La reprise sur le terrain : attention aux rechutes

Avant d’envisager la course à pied, il est toujours plus raisonnable de reprendre par des sports « portés » qui limitent les risques de rechute et évitent les impacts au sol sur un os ou un cartilage fragilisés. Le cyclisme, la natation, la course en piscine, le rameur, l’ergocycle ou le vélo elliptique vont permettre de préparer sans risque la reprise de la course à pied.

Propositions de conduite à suivre devant une entorse de cheville 

Entorse sur le terrain de sport 

  1. Protocole GREC immédiat (Glaçage, Repos, Elévation, Compression).
  2. Retour au domicile sans poser le pied au sol.
  3. Béquilles et attelle stabilisatrice dés que possible.
  4. Consultation médicale pour évaluation de la gravité.
  5. Suspicion d’entorse grave
    = béquillage sans appui au sol
    = radiographies + échographies + IRM ou Scanner au moindre doute.
  6. Contusion osseuse avec lésions ligamentaires : pas d’appui pendant 10 jours et attelle stabilisatrice pendant 10 jours + 10 nuits.
  7. Fracture(s) ou arrachement(s) : immobilisation par plâtre pendant trois semaines.
  8. Rééducation au rythme de 3 séances par semaine minimum (dix séances minimum).

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