Douleurs de la face externe du genou : Syndrome de l’essuie-glace ou tendinopathie du muscle poplité ?

La face externe du genou est très riche en structures cartilagineuses, osseuses tendineuses, ligamentaires, musculaires qui sont sollicitées en permanence dans la plupart des gestes sportifs et notamment dans la course. Mais toutes les douleurs de la face externe du genou ne sont pas des syndromes de l’essuie-glace. Loin de là ! Au niveau de la face externe du genou, sous la peau et sur quelques centimètres carrés, de nombreuses pathologies peuvent survenir et il n’est pas toujours facile de poser un bon diagnostic. Chez les sportifs, les erreurs de localisation de la lésion sont très souvent à l’origine de problèmes thérapeutiques et de retard à la reprise sur le terrain. Ainsi, la tendinopathie du muscle poplité peut très bien se confondre avec un syndrome de l’essuie-glace alors que le traitement en est totalement différent.

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Le muscle poplité, un petit original au niveau du genou

Le muscle poplité est un muscle « mono-articulaire ». Cela signifie que ses deux insertions se situent dans la même articulation.

Son insertion musculaire se situe sur la face supérieure et postérieure du tibia en arrière de l’articulation du genou et son insertion tendineuse se situe sur le condyle latéral, la face externe du fémur, au niveau de la fossette ovale. Le muscle poplité peut donc se vanter d’être le seul muscle du genou à mettre en relation directe tibia et fémur. Ses voisins du dessus sont bi-articulaires (le muscle biceps et le muscle tenseur du fascia lata) car ils viennent de la hanche et du bassin.

Ses voisins du dessous (les muscles fibulaires et les muscles du mollet) sont aussi bi-articulaires et vont s’insérer au niveau du pied.

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Le muscle poplité, un petit original qui est aussi un grand curieux envers ses voisins  

Le muscle poplité s’insère en bas sur la face postérieure du tibia puis son trajet s’oriente vers le haut et la face externe du fémur. Pendant son trajet, il passe dans la capsule articulaire du genou puis sous le ligament poplité arqué et au dessus de l’articulation entre le péroné et le tibia, puis devant la corne postérieure du ménisque externe, puis derrière le ligament collatéral latéral pour s’insérer sur la face latérale du condyle externe du fémur. Ce muscle, par son trajet anatomique, est donc très proche des muscles qui s’insèrent à la face postérieure du genou, de la tête du péroné (fibula), du ménisque externe, du ligament latéral externe, du tendon du muscle biceps fémoral et de la bandelette ilio-tibiale. On peut décrire le muscle poplité comme un grand curieux qui aime se glisser entre les affaires des autres. 

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Mais quel est le rôle de ce curieux original ?

Encore une originalité de la part du muscle poplité : bien que s’insérant à la face externe du genou, il fait partie des muscles rotateurs internes du genou au même titre que les muscles situés au niveau de la face interne du tibia, les muscles de la patte d’oie (sartorius, semi-tendineux, semi-membraneux). Car en tirant la face postérieure et interne du tibia vers l’extérieur, il contribue à la rotation interne du tibia. 

Mais il serait trop simple de limiter son rôle à une rotation interne du tibia. Il participe aussi à l’extension du tibia sur le fémur ! Vous me suivez toujours ? Accrochez-vous un peu, vous allez mieux comprendre ou je veux vous emmener.

 

Muscle poplité, muscle biceps fémoral et muscle tenseur du fascia lata

L’insertion du muscle poplité sur la face externe du fémur est située très précisément entre, au dessus, celle du tenseur du muscle fascia lata et, en dessous, celle du biceps fémoral. Or ces deux muscles dont les tendons d’insertion sont très proches ont un rôle totalement contraire à celui du muscle poplité car ils sont rotateurs externes et fléchisseurs du genou. C’est quand même rechercher les problèmes de fonctionnement que de placer au même endroit un petit muscle mono-articulaire entre deux grands muscles bi-articulaires qui ont un rôle totalement opposé ! Non ? Aussi, lorsque tout va bien, on peut décrire ce muscle poplité comme un chef d’orchestre qui s’emploie à harmoniser les relations complexes entre de nombreuses structures qui ont des objectifs contradictoires.

 

Que se passe-t-il lors de la course à pied ?

Le muscle poplité a surtout un rôle dans le contrôle de la rotation du tibia sous le fémur. C’est un modérateur qui équilibre le rôle des rotateurs internes (les muscles de la patte d’oie) et des rotateurs externes (le biceps fémoral et le tenseur du fascia lata) pour que le tibia soit parfaitement axé sous le fémur lors de l’appui au sol mais aussi lors de la phase de suspension. Il s’oppose aussi aux mouvements de valgus de genou qui surviennent à la fatigue et qui sont très souvent responsables des douleurs latérales du genou chez le coureur.

 

L’examen clinique du coureur qui souffre d’une douleur de la face externe du genou en relation avec une atteinte du poplité

Deux éléments morphologiques peuvent être à l’origine d’un dysfonctionnement au niveau du muscle poplité et recherchés à l’examen clinique : une hyperlaxité ligamentaire avec « recurvatum » du genou et une hyper-rotation externe des tibias avec démarche « en canard ».

unnamedLa palpation va rechercher une douleur à l’insertion du muscle poplité sur la facette externe du fémur. Pour cela il va falloir passer un doigt entre, au dessus, le muscle tenseur du fascia lata au niveau de la bandelette ilio-tibiale et, au dessous, le tendon du muscle biceps. 

Le test de contraction contrariée va se rechercher sur le sujet debout, genoux fléchis à 60°, pied au sol en rotation externe. La douleur est déclenchée par une mise en valgus du genou atteint.

Le test d’étirement (ou test du tabouret) est recherché en mettant le pied du sportif sur un tabouret, le fémur à l’horizontal. En mettant la jambe en rotation externe et en varus, l’examinateur déclenche la douleur.

 

L’échographie est le meilleur examen pour analyser les atteintes du muscle poplité

L’échographie va permettre d’analyser le trajet du muscle poplité et d’en localiser l’atteinte : au niveau du corps musculaire dernière le tibia, au niveau du tendon à son passage au dessus de la tête du péroné, au niveau de son insertion à la face externe du fémur. Un examen comparatif avec le genou opposé est toujours contributif au diagnostic. En cas de doute sur une rupture tendineuse possible, l’IRM pourra compléter l’imagerie et montrer le déplacement du tendon.

 

La recherche des circonstances déclenchantes de la douleur fait partie du traitement

Chez le runneur ou chez le traileur, les lésions chroniques à type de tendinopathies se situent plutôt au niveau du tendon et de son insertion sur le fémur. Il faut envisager avant tout un « phénomène de transition », c’est à dire une atteinte survenue à la suite d’un changement dans les chaussures (modèle, amortissement, drop), dans le type d’entrainement (durée, intensité, fréquence), dans le type de sol (passage du bitume à un sol instable par exemple, course en descente ou en dévers), dans le type d’appuis (passage en appuis sur l’avant-pied).

 

Les traitements médicaux

Les traitements seront fonction des modes de survenue de la blessure et du type de la lésion découverte à l’échographie. L’arrêt de la course à pied pendant deux à trois semaines devrait être systématiquement envisagé. La pratique de certains sports (vélo, natation, elliptique) peut être poursuivie si elle est non douloureuse. Un bilan podologique sera toujours intéressant. En rééducation, le travail manuel par un kinésithérapeute bien formé se portera sur le renforcement excentrique du muscle poplité. En cas de véritable enthésopathie, d’épaississement du corps du tendon ou de calcification, les massages transverses profonds ou les ondes de choc très ciblés sont le plus souvent efficaces.

 

Les conclusions du médecin du sport 

Vous êtes suivi(e) pour un syndrome de l’essuie-glace mais les douleurs de la face externe du genou persistent et les traitements ne fonctionnent pas. Il est possible que la douleur latérale soit en relation avec un dysfonctionnement et une tendinopathie du muscle poplité.

Mieux vaut arrêter de se fixer sur un syndrome de l’essuie-glace et de (mal)traiter la bandelette ilio-tibiale. Un renforcement excentrique du muscle poplité associé à des soins au niveau de son tendon seront bien plus efficaces.

Un travail d’équilibre et de stabilisation des appuis sera toujours contributif car il va vous permettre d’éviter le valgus du genou qui survient à la fatigue et déclenche les douleurs.

Une analyse vidéo de votre technique de course permettra de mieux comprendre votre mode de fonctionnement au niveau des appuis. En cas de course « en canard », des semelles orthopédiques devraient être envisagées pour limiter la rotation externe des pieds et du tibia.

 

 

Dr J Pruvost

Marseille

 

Remerciements au Dr Olivier Fichez pour ses conseils et ses dessins.

 

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